会員登録申込書

以下のインターネット接続サービスを申し込みます。
（申し込む接続サービスを○で囲んでご指定ください。）

１．ダイアルアップ・インターネット接続サービス
２．フレッツＩＳＤＮ対応インターネット接続サービス
３．フレッツＡＤＳＬ対応インターネット接続サービス
４．専用線インターネット接続サービス

契約の形態を○で囲んでご指定ください。

１．個人契約　（個人でインターネットによる営利活動を行わない方）
２．法人契約　（法人またはインターネットによる営利活動を行う予定の方）

使用料金の支払方法を○で囲んでご指定ください。

１．月払の口座自動振替　（フレッツＩＳＤＮ・ＡＤＳＬ対応サービスのみ選択可能）
２．年一括前払の口座自動振替
３．年一括前払の郵便局からの払込

（注）口座自動振替の場合は、口座振替申込書もご記入ください。

氏名（法人名）　
ふりがな（ローマ字）　
生年月日（個人契約）大正・昭和・平成　　　年　　　月　　　日
性別（個人契約） 男　　・　　女
郵便番号〒　　　　　−
住所　
電話番号（　　　　　）　　　−
勤務先電話番号（　　　　　）　　　−
代表者
（法人契約）		役職名　
氏名　
管理責任者
（法人契約）		氏名　
部署住所　
電話番号（　　　　　）　　　−
メールアドレス　
メールアドレス第１希望　　　　　@sip.or.jp
第２希望　　　　　@sip.or.jp
第３希望　　　　　@sip.or.jp
パスワード　
使用ＯＳWindows98　Me　xp　2000
MacOS8.x　9.x　10.x　　　　その他
（注１）メールアドレスは１５文字以内の小文字英字、数字、＿（下線）、−（ハイフン）の組み合わせになります。
（注２）パスワードは５文字以上１５文字以下の大文字英字、小文字英字、数字の組み合わせになります。
（注３）数字の ０ には「ゼロ」と、英字の ｌ には「エル」とフリガナを付けてください。


メールアドレスの追加をご希望の場合は以下もご記入ください。
(1)〜(3)まで３アドレス記入できます）
（注）一つのメールアドレスにつき使用料金が年額1,000円加算されます。

追加メール アドレス(1)(2)(3)
第１希望　　　　　@sip.or.jp　　　　@sip.or.jp　　　　@sip.or.jp
第２希望　　　　　@sip.or.jp　　　　@sip.or.jp　　　　@sip.or.jp
第３希望　　　　　@sip.or.jp　　　　@sip.or.jp　　　　@sip.or.jp
パスワード　　　

申込用紙ダウンロード（PDF：44k）

特定非営利活動法人　標茶インターネットプロジェクト
お問い合わせ　〒088-2311　北海道川上郡標茶町川上２丁目６番地
TEL：015-485-4500　　e-mail：sip-ml@sip.or.jp