口座振替申込書

以下のサービス使用料金の口座自動振替を申し込みます。

１．ダイアルアップ・インターネット接続サービス
２．フレッツＩＳＤＮ対応インターネット接続サービス
３．フレッツＡＤＳＬ対応インターネット接続サービス
４．専用線インターネット接続サービス

（注）メールアドレスおよびディスク容量の追加サービスも口座自動振替になります。

以下の預貯金口座振替依頼書にご記入ください。

預貯金口座振替依頼書

申込日　　平成　　年　　月　　日
口　座
名義人
（依頼人）
 住　所
（所在地）
お　届　印
フリガナ
氏　名
（法人名）
（代表者役職名・氏名）
印
電話番号　（　　　　　　局）　　　　−　　　　　　番

金融機関名
指定預金口座 店　　番口　　座　　番　　号
北洋銀行（標茶支店）
大地みらい信用金庫（標茶支店）
標茶町農業協同組合
普通
当座
クミカン
 　　　 　　　　　　　

（注）金融機関名および指定預金口座を○で囲んでください。

　特定非営利活動法人標茶インターネットプロジェクトから、次の者名義の支払依頼書が
貴店（組合）に送付されたときは、私（当社）の指定預金口座から口座振替により支払し
たいので依頼します。なお、その取扱いについては、「標茶インターネットプロジェクト
口座振替事務取扱要領」及び貴店（組合）の定めるところにより処理されることに異存あ
りません。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

口座振替により支払する者（会社）の氏名（名称）
氏名（名称）
　
　
　
　

（注）標茶インターネットプロジェクトの会員の氏名をご記入ください。
金融機関
口座確認欄
　
　
　
　

（注）金融機関が使用する欄です

振替依頼書ダウンロード（PDF：52k）

特定非営利活動法人　標茶インターネットプロジェクト
お問い合わせ　〒088-2311　北海道川上郡標茶町川上２丁目６番地
TEL：015-485-4500　　e-mail：sip-ml@sip.or.jp